Zakrzepica w stencie w randomizowanych badaniach klinicznych stentów uwalniających leki ad 8

Niemniej jednak, w oparciu o wskaźniki obserwowane w tych badaniach (tj. Zakładając współczynnik zakrzepicy wynoszący 1% przy użyciu stentów z gołym metalem i bezwzględny wzrost o 1% w tempie zakrzepicy ze stentami uwalniającymi lek), randomizowane badanie o mocy 90% w celu wykrycia podwojenia ryzyka zakrzepicy w stencie wymagałoby około 8000 pacjentów. Czas trwania takiego badania zależałby od spodziewanego czasu trwania ryzyka zakrzepicy po upływie roku. Obserwacje dotyczące zmian stóp hazardu w czasie są trudne do osiągnięcia z pewnością, ponieważ takie różnice są również ograniczone przez niewielką liczbę zdarzeń. Niezależnie od tego, czy krzywe występowania zdarzeń związanych ze stentami uwalniającymi leki i stentami gołębnymi pozostaną zbieżne, czy oddzielne od 4 lat, nie jest znane, a odpowiedź na to pytanie wymaga obserwacji trwającej dłużej niż 4 lata. Continue reading „Zakrzepica w stencie w randomizowanych badaniach klinicznych stentów uwalniających leki ad 8”

Zakrzepica w stencie w randomizowanych badaniach klinicznych stentów uwalniających leki ad 7

W tych przypadkach istnieje dylemat, czy zaklasyfikować zakrzepicę w stencie do początkowej strategii leczenia, czy też w interwencyjnym leczeniu restenozy. Oryginalne definicje protokołów nie pozwoliły, aby jakiekolwiek zdarzenie pojawiające się po rewaskularyzacji zostało zaklasyfikowane jako zakrzepica w stencie. Takie podejście odstąpiło od zasady zamiaru leczenia i wprowadziło uprzedzenia wobec urządzeń redukujących restenozę. Leczenie restenozy stosowane zgodnie ze standardami opieki stanowi część strategii stosowania stentów z gołego metalu. Dlatego uwzględniliśmy takie zdarzenia. Continue reading „Zakrzepica w stencie w randomizowanych badaniach klinicznych stentów uwalniających leki ad 7”

Zakrzepica w stencie w randomizowanych badaniach klinicznych stentów uwalniających leki ad 6

Leczenie przeprowadzono u 9 z 11 pacjentów w grupach z nagim metal-stentem oraz u pacjenta, u którego wykonano rewaskularyzację docelowej zmiany w grupie z paklitakselem. (Tabela 4). Wpływ przerwania terapii przeciwpłytkowej
Informacje dotyczące zgodności z podwójną terapią przeciwpłytkową były ograniczone, ponieważ nie zostały potwierdzone w badaniach stentów uwalniających sirolimus poza zalecanym przez protokół 2 do 3 miesięcy; w badaniach stentów uwalniających paklitaksel zgodność była określana w odstępach kontrolnych, ale nie w rzeczywistych datach przerwania leczenia. Retrospektywny zbiór danych w badaniach stentów uwalniających sirolimus wskazał, że 2 z 9 pacjentów (22,2%) ze stentami wymywającymi sirolimus i 6 z 12 pacjentów (50,0%) z nagimi metalowymi stentami, którzy mieli określoną lub prawdopodobną zakrzepicę w stencie ( zgodnie z kryteriami ARC) po 30 dniach otrzymywały podwójną terapię przeciwpłytkową.
Dyskusja
Na podstawie jednolitej hierarchicznej klasyfikacji zakrzepicy w stencie, nie znaleźliśmy statystycznie istotnych różnic w ogólnej częstości występowania pomiędzy jednym z obecnie zatwierdzonych stentów uwalniających lek, w porównaniu z ich stentami z gołym metalem podczas 4 lat po implantacja. Continue reading „Zakrzepica w stencie w randomizowanych badaniach klinicznych stentów uwalniających leki ad 6”

Zakrzepica w stencie w randomizowanych badaniach klinicznych stentów uwalniających leki ad 5

Najbardziej obejmująca kategoria ARC, w tym możliwa zakrzepica w stencie, spowodowała wzrost o czynnik 2 w liczbie zdarzeń we wszystkich czterech grupach, głównie z powodu bardzo późnego zgonu z przyczyn niewyjaśnionych (ryc. 1C i 1D oraz ryc. 2 dodatku dodatkowego, dostępne wraz z pełnym tekstem tego artykułu na stronie www.nejm.org). Częstość występowania określonych lub prawdopodobnych zdarzeń w okresie od 31 do 360 dni po zabiegu wynosiła 0,1% w grupie otrzymującej stent sirolimus w porównaniu z 1,0% w odpowiadającej grupie z czystym metalem i 0,4% w grupie otrzymującej paklitaksel w porównaniu z 0,3% w grupie otrzymującej stent. odpowiednia grupa stentów z czystym metalem. Continue reading „Zakrzepica w stencie w randomizowanych badaniach klinicznych stentów uwalniających leki ad 5”

Zakrzepica w stencie w randomizowanych badaniach klinicznych stentów uwalniających leki czesc 4

Czas od rewaskularyzacji z docelowej zmiany do zakrzepicy w stencie obliczono jako dni od ostatniej rewaskularyzacji z docelowym uszkodzeniem do zakrzepicy w stencie. Analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu oprogramowania SAS, wersja 9.1. Wszystkie podane wartości P są dwustronne. Dokładne wyniki testu log-rank (obliczone przez oprogramowanie StatXact, wersja 7.0.0) zostały potwierdzone jako podobne do wyników log-rank obliczonych metodami asymptotycznymi, jak podano tutaj. Wyniki
Pacjenci i zmiany chorobowe
Wśród badanych było 878 pacjentów leczonych stentami wymywającymi sirolimus, 870 pacjentów leczonych odpowiednimi stentami gołymi metalami, 1400 pacjentów leczonych stentami uwalniającymi paklitaksel i 1397 leczonych odpowiednimi stentami gołymi metalami. Continue reading „Zakrzepica w stencie w randomizowanych badaniach klinicznych stentów uwalniających leki czesc 4”

Zakrzepica w stencie w randomizowanych badaniach klinicznych stentów uwalniających leki cd

Te bazy danych były zarządzane przez Harvard Clinical Research Institute, z wyjątkiem badania RAVEL, które było zarządzane przez Cardialysis i przeniesione do Harvard Clinical Research Institute. Badana kohorta pacjentów ze stentami eluującymi paklitaksel obejmowała pacjentów włączonych do badania TAXUS-I, 19 TAXUS-II (NCT00299026), 20 TAXUS-IV (NCT00292474), 5 i TAXUS-V (NCT00301522) 21. Poszczególne bazy danych były zarządzane przez Boston Scientific, a dane do naszego badania zostały przekazane autorom. Pacjenci otrzymywali aspirynę w nieskończoność i klopidogrel przez co najmniej 2 do 3 miesięcy w badaniach obejmujących stenty uwalniające sirolimus i przez 6 miesięcy w badaniach obejmujących stenty uwalniające paklitaksel, niezależnie od przydziału grupy badanej. Definicje punktów końcowych
W protokole badawczym zakrzepicę w stencie zdefiniowano zgodnie z protokołami stosowanymi w pierwotnych badaniach klinicznych, co zostało orzeczone przez niezależne komitety ds. Continue reading „Zakrzepica w stencie w randomizowanych badaniach klinicznych stentów uwalniających leki cd”

Zakrzepica w stencie w randomizowanych badaniach klinicznych stentów uwalniających leki ad

Co więcej, badania obserwacyjne donoszą o zwiększonym ryzyku wystąpienia zakrzepów u pacjentów ze stentami uwalniającymi leki po roku, 10-12 i pojawiły się obawy, że późna zakrzepica w stencie może przyczynić się do zwiększenia śmiertelności późnej.13,14 Staraliśmy się zwiększyć moc wykrywania różnic w zakrzepicy w stencie w danych dostępnych w wyniku przedłużonej obserwacji randomizowanych badań stentów uwalniających leki oraz w celu oceny wpływu zakrzepicy w stencie na późną śmiertelność. Wdrożyliśmy nową, znormalizowaną, hierarchiczną definicję zakrzepicy w stencie w celu jednolitej oceny zdarzeń w zbiorczej analizie ośmiu randomizowanych prób dwóch zatwierdzonych przez FDA stentów uwalniających lek, w porównaniu z ich odpowiednimi stentami gołymi metalami.
Metody
Projekt badania
Oszacowaliśmy najnowsze dostępne dane z ośmiu badań dwóch zatwierdzonych stentów uwalniających leki zgodnie ze znormalizowanymi definicjami zakrzepicy w stencie, o które poprosiła FDA w celu prezentacji w panelu doradczym na temat stentów uwalniających leki w grudniu 2006 r.15 Wszystkie badania pozostały zaślepione na poziomie pacjenta dla badaczy, pacjentów i komisji orzekających.
Akademickie Konsorcjum Badawcze (ARC) zostało utworzone przed tym wnioskiem, aby wprowadzić definicje konsensusu do wdrożenia w badaniach klinicznych stentów uwalniających leki. Do dyskusji zaproszono przedstawicieli międzynarodowych akademickich organizacji badawczych zaangażowanych w projektowanie tych prób, przedstawicieli FDA oraz przedstawicieli producentów stentów uwalniających leki, którzy uczestniczyli w zarządzaniu lub planowaniu badań klinicznych. Continue reading „Zakrzepica w stencie w randomizowanych badaniach klinicznych stentów uwalniających leki ad”

Zakrzepica w stencie w randomizowanych badaniach klinicznych stentów uwalniających leki

Definicje zakrzepicy w stencie, które były stosowane w badaniach klinicznych stentów uwalniających leki, były restrykcyjne i nie były stosowane w jednolity sposób. Metody
Zastosowaliśmy hierarchiczną klasyfikację zakrzepicy w stencie ustaloną przez Akademickie Konsorcjum Badawcze (ARC) w randomizowanych badaniach z udziałem 878 pacjentów leczonych stentami uwalniającymi sirolimus, 1400 leczonych stentami uwalniającymi paklitaksel i 2267 leczonych stentami gołymi metalami. Następnie zgromadziliśmy 4-letnie dane uzupełniające. Wszystkie zdarzenia zostały rozstrzygnięte przez niezależny komitet ds. Wydarzeń klinicznych. Continue reading „Zakrzepica w stencie w randomizowanych badaniach klinicznych stentów uwalniających leki”

Wyniki długoterminowe ze stentami uwalniającymi leki a stenty typu bare-metal w Szwecji ad 8

Potencjalne alternatywne wyjaśnienia istnieją dla krzyżowania się krzywych zdarzeń – na przykład, wielokrotne błędy selekcyjne, takie jak wyższe wskaźniki wczesnego zdarzenia u pacjentów z nagimi metalowymi stentami z powodu większego odsetka pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST i późnym podwyższeniem – odsetek osób chorujących na stenty uwalniające lek ze względu na wyższy odsetek pacjentów z grupy wysokiego ryzyka. Na zmianę tempa zdarzeń w czasie mogła mieć wpływ mniejsza liczba pacjentów ze stentami uwalniającymi leki we wczesnym okresie badania. Kolejnym ograniczeniem jest brak informacji na temat czasu leczenia klopidogrelem u poszczególnych pacjentów. Podsumowując, wykazaliśmy, że pacjenci ze stentami uwalniającymi leki mieli 18% wzrost względnego długoterminowego ryzyka zgonu, w porównaniu z pacjentami z gołymi metalowymi stentami – wzrost, który odpowiadał bezwzględnemu wzrostowi o 0,5% w ryzyko śmierci rocznie po pierwszych 6 miesiącach. Analiza złożonego zgonu i zawału mięśnia sercowego wykazała niższą częstość zdarzeń w ciągu pierwszych 6 miesięcy, ale później wzrost o około 20%, co odpowiadało bezwzględnemu wzrostowi o 0,5 do 1,0% rocznie. Continue reading „Wyniki długoterminowe ze stentami uwalniającymi leki a stenty typu bare-metal w Szwecji ad 8”

Wyniki długoterminowe ze stentami uwalniającymi leki a stenty typu bare-metal w Szwecji ad 7

Ten wczesny wzrost i późna utrata współczynnika zdarzeń kompozytowych mogły być związane z ryzykiem zakrzepicy związanej z stentami za pomocą stentów uwalniających leki, które początkowo były niższe, a później wyższe niż w przypadku stentów z gołym metalem. To odkrycie odpowiada wynikom niedawno randomizowanego badania klinicznego.14 Zgodnie z niedawno zaproponowanymi przez Academic Research Consortium kryteriami, późne wydarzenia w naszym badaniu odpowiadałyby możliwej zakrzepicy w stencie . Przebieg czasowy tych wydarzeń odpowiada również ostatnim doniesieniom z metaanaliz dotyczących randomizowanych badań klinicznych9,10,14 i rejestry.14 Prawdopodobieństwo, że zdarzenia te były spowodowane zakrzepicą w stencie, zostało wzmocnione przez wykazanie niepełnego pokrycia neointymalnego jako prawdopodobnego powodu zakrzepów w późnym stencie u pacjentów ze stentami uwalniającymi lek. [13,13] Chociaż zakrzepica w stencie wydaje się występować tylko w około 0,5% pacjentów leczonych stentami uwalniającymi lek rocznie, czynnik ten może nadal mieć wpływ na ryzyko zgonu, ponieważ śmiertelny wynik został odnotowany u aż 45% tych pacjentów.21 Nasze wyniki są przyczyną martw się, ponieważ wskazują na ciągły wzrost o około 0,5% rocznie ryzyka zgonu i wzrostu o 0,5 do 1,0% rocznie w przypadku śmierci lub zawału mięśnia sercowego po 6 miesiącach. Jeśli to zwiększone ryzyko zostanie utrzymane nawet przez okres dłuższy niż 3 lata obserwacji w naszym badaniu, wszelkie początkowe zyski w wysokości zdarzeń zostaną zastąpione ciągłą utratą późnych zdarzeń. Continue reading „Wyniki długoterminowe ze stentami uwalniającymi leki a stenty typu bare-metal w Szwecji ad 7”